Размышления о здравоохранении

На фоне волны медицинской реформы в Новгородской области, наш портал решил высказать свою позицию по данному вопросу на примере Окуловской ЦРБ, а также рассказать читателям как "не работает" система ОМС.

ОМС в запущенной форме

Теперь уже ни для кого не секрет и все знают о многомиллионных долгах Окуловской ЦРБ (напомним, что долг составляет порядка 50 млн. руб.). Справедливости ради стоит отметить, что аналогичная ситуация наблюдается и в других учреждениях области.

Как сообщают открытые источники в Интернете - долги учреждений Новгородской области в сфере здравоохранения составляют 580 миллионов рублей.

Из-за высокого уровня задолженности медицинских учреждений области региональная прокуратура внесла представление заместителю губернатора области, которое рассмотрено и удовлетворено. Также к дисциплинарной ответственности привлечён один из заместителей министра здравоохранения.

В конце 2018 года задолженность учреждений здравоохранения была снижена на 42 млн. рублей. Прокуратура области принимала активное участие в формировании областного бюджета на 2019 год, по данным пресс-службы ведомства.

В областную думу было направлено заключение с предложением увеличить финансирование в сфере здравоохранения. В итоге в бюджете на 2019 год дополнительно предусмотрено 40 млн. рублей для погашения кредиторской задолженности медицинских учреждений области.

Однако, все мы здравомыслящие люди и понимаем, что долги продолжат значительно и неуклонно расти. За долгами тянется хвост: зная о неблагополучии на территории, поставщики медикаментов завышают цену на свою продукцию, закладывая в нее риски, ведь когда они увидят реальные деньги, неизвестно. А значит, новые долги гарантированы.

И теперь уже никого не удивишь, что и в нашем районе и во многих других люди сами покупают лекарства. Конечно не все больницы так бедны, но тенденция просматривается в сторону ухудшения, однако "куда уж хуже". В общем смысл всего этого: система обеспечения не работает (система ОМС).

О системе ОМС в России

Система обязательного медицинского страхования появилась в России в начале 90-х как отчаянная мера в условиях рухнувшего бюджета. Денег не было, и работодателям было предписано выплачивать фиксированный процент с доходов своих сотрудников. Система ОМС рассматривалась в качестве временной меры. Однако, как известно, нет ничего более постоянного, чем временное: с тех пор ОМС существует без изменений, хотя страна встала с колен, пережила тучные годы и вновь оказалась лицом к лицу с экономическими вызовами уже новой эпохи.

А с 2013 года было введено одноканальное финансирование: ОМС стало главным источником денег в российском здравоохранении.

Нужно понимать, что каждый из нас платит от своей зарплаты фиксированный процент в пользу фонда ОМС.

Схема на первый взгляд отстроена разумно: собранные средства Федеральный фонд перераспределяет в территориальные фонды, те выдают их страховым медицинским организациям. Последние, в свою очередь, перечисляют деньги клиникам — сколько услуг те оказали, столько и получили. Декларируется принцип: "Деньги идут за пациентом".

Все бы ничего, но, как выясняется, деньги идут с потерями, причем немалыми. Часть финансового потока оседает в каждой из структур, которая стоит на пути движения средств в больницы. Еще часть достается страховым компаниям от суммы штрафов, которые они выписывают больницам за ненадлежащее оказание медпомощи.

Во всем мире страховые медорганизации — это НКО. Только у нас и в США — это коммерческие, частные компании. И, конечно, они в первую очередь заинтересованы в прибыли.

Получается, что мы государственные деньги государственным же учреждениям передаем через частных коммерческих посредников!

У нас все участники процесса в ОМС заинтересованы в росте числа оказанных медицинских услуг, но не заинтересованы в их результатах (лучше стало больному или хуже и т.д.). То есть смысл деятельности в том, чтобы лечить, а не в том, чтобы вылечить: чем больше медицинских услуг будет оказано, тем больше денег они все получат. Система работает на самовоспроизводство. Она экономически заинтересована в росте числа больных людей, а особо — в увеличении доли тяжело больных, с длительно или хронически протекающими болезнями.

Идем далее.

В каждом регионе существуют Территориальные фонды обязательного медицинского страхования. И — удивительное дело — они не зависят от Федерального фонда. Их учредителем является субъект Федерации. Центр, передав в регионы деньги, не несет никакой ответственности — ни за их расходование, ни за качество медпомощи в регионах.

ОМС всех хитрее: деньги у Федерального фонда, а ответственность за финансирование медицинской помощи в регионах — на территориальных фондах и региональных властях. В результате, когда в регионе закрывается больница и народ выходит на улицы, пишет письма в Москву, им сверху говорят: извините, мы деньги отдали в регион, а тот распределил, как получилось. А регион всегда может перевести стрелки на центр: деньги дают сверху, но их мало. И так обе стороны кивают друг на друга.

О тарифах и лимитах

В каждом создается так называемая комиссия по формированию территориальной программы обязательного медицинского страхования. В нее входят представители власти региона, члены территориального фонда ОМС, страховщиков, лечебных учреждений и профсоюза медработников. Эта комиссия распределяет деньги ОМС между лечебными учреждениями. Предполагается, что коллективная ответственность должна обеспечить справедливость этого распределения. Но на самом деле комиссии не несут никакой ответственности за свои решения (кроме моральной). А поступают они, как правило, следующим образом: поступившие средства разделяют на два потока. Первый — это так называемые лимиты, те суммы средств ОМС, которые каждая больница получает на год (вопреки страховому принципу "деньги идут за пациентом"). Второй поток направляется на оплату услуг. И здесь заветное слово — "тарифы", то есть стоимость оказания той или иной медицинской услуги. По идее, тарифы должны формироваться на основе расчета себестоимости медицинской услуги, чтобы как минимум возместить лечебному учреждению расходы. Однако сегодня в России реальной себестоимости медицинских услуг в системе ОМС не знает никто.  Тарифы серьезно разнятся не только от региона к региону, но и зачастую в рамках одного региона между разными лечебными учреждениями.

И устанавливаются эти тарифы и лимиты для разных лечебных учреждений в большинстве случаев на основе личных отношений. Например, областная больница с авторитетным главным врачом получит львиную долю, а районные — крошечный лимит, минимальный тариф, к тому же у них маленький поток пациентов (хотя на практике пациентов на порядок больше, чем в установленных лимитах). И если главный врач районной больницы не имеет сильного административного веса, то он будет довольствоваться теми лимитами и тарифами, которые ему дадут. Так и появляются громадные долги — ведь за небольшим количеством пациентов идут крохотные деньги. Сама система ОМС уничтожает низовую медицину или уже уничтожила.

Окуловская ЦРБ

Что ждет нашу больницу в этом году? С большей долей вероятности можно сказать, что существовать она пока будет, именно существовать. Конечно, в свете уменьшения лимитов оплаченных случаев - денег станет еще меньше. Кредиторскую задолженность никто не закроет. Денег будет хватать только на заработную плату сотрудников, которые, скорее всего, также будут затронуты оптимизацией.

Возьмем к примеру круглосуточный стационар. Число оплаченных обращений за 2018 год было примерно 2000, хотя по факту госпитализированных случаев было порядка 2500.

На 2019 год предусмотрены к оплате только 1300 случаев. Конечно, отказать в госпитализации вам не смогут, даже при исчерпании лимита. Однако могут просто направить в другое лечебное учреждение - Боровичи или Великий Новгород.

Все сводится к тезису, сказанному министром здравоохранения Новгородской области Антониной Савалюк: "Человек должен лечиться там, где ему могут оказать помощь, а не там, где он хочет".

Но извините, госпожа министр! Как раз по установке с Великого Новгорода наши местные ЦРБ теперь не могут принимать сложные роды, делать сложные операции, врачи теряют квалификацию, выполняя рутинную каждодневную работу.

Как выйти из этого тупика - вопрос, скорее - риторический.

По нашему мнению больницу ждет укрупнение, урезание коечного фонда и т. п. Все это даст просуществовать ей еще пару лет. Именно просуществовать, т. к. с арестованными счетами можно только существовать. А что дальше?

Зампредседателя Новгородской облдумы Алексей Чурсинов предложил последовать скандально известному примеру в Чеченской Республике (районный суд списал жителям миллиардные долги за газ) и списать все долги за здравоохранение, или же попросить помощи у федерального центра. Однако Ольга Колотилова (заместитель председателя правительства) заявила: «Для того, чтобы попросить помощи у федерального центра, надо показать, что мы и сами что-то делаем для решения этой проблемы. Тем более, что по федеральным программам деньги выделяются».

Тут как говорится - "без комментариев".

Ну а вообще все идет к тому, что в районе не останется и узких специалистов, т. к. по мнению министра здравоохранения "узкие специалисты предусмотрены в больницах, обслуживающих не менее 20 тыс. человек. В малочисленных районах вместо ЦРБ останутся либо участковые больницы, либо амбулатории".

Губернатор об оптимизации здравоохранения

Губернатор Новгородской области Андрей Никитин на пресс-конференции в начале октября 2018 года отметил, что не говорил бы об оптимизации в здравоохранении. По его словам, происходящие процессы направлены на решение двух вопросов: качества диагностики и качества лечения.

«Поэтому не ставится и не будет поставлена задача оптимизации здравоохранения. Ставится задача снижения смертности и повышения качества жизни людей. Вот если для этого нужны какие-то перемещения, передвижки, какая-то логистика — мы безусловно будем это делать. Нам некуда ухудшать здравоохранение. Нам можно только его улучшать», — заявил глава региона.

При этом он отметил «абсурдность» работы системы здравоохранения через Фонд ОМС.

«И мы не можем, например, из областного бюджета закрывать затраты фонда ОМС. То есть фонд ОМС платит больнице в обмен на предъявленных, так сказать, пролеченных и принятых больных. Почему у нас вечная проблема с долгами медицинских учреждений в районах? Потому что у них такого количества пациентов по этим заболеваниям просто нет. И эти вопросы ставит наша прокуратура абсолютно справедливо. Есть даже закон, даже если бы у нас были деньги в областном бюджете, мы не можем закрывать те расходы, которые копятся по долгам по обязательной медицинской помощи. И это нужно решать. Как решать? То есть, наверное, нужно где-то тарифы поднимать для маленьких районов, понимая, что одно и то же заболевание не может стоить одинаково в городе и в области. Потому что в Поддорском районе вряд ли мы получим такой поток больных. Нужно думать: кого мы и где лечим», — прокомментировал губернатор.

По словам новгородского губернатора, деятельность региональных властей направлена на повышение эффективности работы системы здравоохранения. Главная задача — сделать медицинскую помощь более качественной и доступной населению, в том числе и для людей, проживающих в малых населённых пунктах. Никитин рассказал полпреду о развитии мобильной медицины и телемедицины, а также об опыте использования мобильных медицинских комплексов.

По данным порталов: regnum.ru, novgorod.ru, 53news.ru, kommersant.ru